Gizlilik Talebi Var mı ?
Hayır ise Adı Soyadı
EPosta
Hasta Güvenliği
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Tarihi
Olayın Konusu
Olayın Konusu Olayın İçeriği
Olay Türü
BİLDİRİM SİSTEMİNE İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz)

 

Zorunlu Alanları Doldurun Lütfen.